مرض السكري
الوقاية منه
الطرق العلاجية الحديثة
للسيطرة الشاملة عليه
طبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير عبدالله الأشبال
دكتوراه بالطب الباطني
اختصاصي قلبية - باطنية
استشاري الغدد الصم والسكري
باحث وخبير بالمرض السكري
كلية طب المستنصرية - بغداد - العراق
العيادة الخاصة: المركز الإستشاري التخصصي العلمي للسكري
بغداد-الحارثية-شارع الكندي-عمارة الكروان
آخر المواضيع
دوام العيادة مساء كل أيام الإسبوع ما عدا يوم الجمعة دوام صباحي ومسائي يوم السبت انتقل المركز الإستشلري العلمي الحقيقي الأول في العراق للسكري- الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال الى ىشارع الكندى - عمارة الكروان عنوان العيادة:العراق - بغداد - الحارثية– شارع الكندي–عمارة الكروان-موبايل الحجز :07818308712 عنوان العيادة:العراق -بغداد -الحارثية– شارع الكندي–عمارة الكروان-موبايل الحجز :07818308712 المحاضرة السادسة الجزء الأول والثاني والثالث من محاضرات موسوعة السكري للأشبال الطب اللاتخصصي اللاإنساني التجاري مواصفات الممارسة الطبيبة الإنسانية والعلمية الجيدة مقارنة بعكسها نصائح لمستخدمي المكملات الغذائية (بين الدوافع التجارية الربحية لتسويقها وبين المنافع التي يُروج لها ) تناول مكملات الكالسيوم ومخاطرها على القلب والأوعية الدموية نمط الحياة الصحي كوقاية وعلاج غير دوائي لمرضى السكري النمط 2- المحاضرة السابعة من محاضرات موسوعة السكري – الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال النقص النسبي لإفراز الإنسولين كأحد عوامل منشأ السكري النمط 2 - المحاضرة السادسة- الجزء الأول- الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال  الخلل في إفراز هرمون الجلوكاكون كأحد اسباب منشأ السكري النمط 2 - المحاضرة السادسة-الجزء الثالث أعراضُ المرض السكري النمط 2 وعلاماتُه ومساره الأعراض الجانبية الخطرة والفعل المشكوك به لأدوية مُثبِّطات الأنزيم بروتين ببتايديز ببتديل الثنائي النشاط الجسمي وأهميته للصحة
الهيموجلوبين المُسَكّر (Glycated haemoglobin) أو الهيموجلوبين الجلايكوزيلي (Glycosylated hemoglobin) أو الهيموجلوبين أ1س (Haemoglobin A1c) (أو ما يسمى خطأً ب"التراكمي")
الهيموجلوبين المُسَكّر (Glycated haemoglobin) أو الهيموجلوبين الجلايكوزيلي (Glycosylated hemoglobin) أو الهيموجلوبين أ1س (Haemoglobin A1c) (أو ما يسمى خطأً ب"التراكمي")
المواضيع
أضيف بواسطة alashbal

الهيموجلوبين المُسَكّر (Glycated haemoglobin)

أو الهيموجلوبين الجلايكوزيلي (Glycosylated hemoglobin)

أو الهيموجلوبين أ1س (Haemoglobin A1c)

الطبيب الإستشاري الأستاذ مؤلف موسوعة المرض السكري عبدالأمير عبدالله الأشبال

دكتوراه بالطب الباطني أستاذ وباحث وخبير بالمرض السكري

إختصاصي قلبية - باطنية - غدد صمّ ومرض سكري

العنوان: الحارثية- شارع الكندي- عمارة الكروان

تنبيه ونصيحة

في البداية يجب التنبيه الى أنَّ كلمة "التراكمي" هي خطأ ولا تستعمل في كتب الطب. الهيموجلوبين الجلايكوزيلي أ1س "التراكمي" الذي يجرى بالطريقة العلمية الصحيحة والحديثة هو مهم وضروري في كثير من الأحيان ويعتبر طفرة علمية في مجال متابعة وتشخيص السكري ولكن من خلال تجربتي الطويلة مع فحص الهيموجلوبين الجلايكوزيلي أ1س , الذي يعمل لمرضانا في الوقت الحالي, لاحظت على العموم وبوضوح وبتكرار عدم دقة هذا التحليل مختبريا أي عدم تطابقه مع مستويات سكر الدم للمرضى كما هو مفروض لذالك انصح جميع زملائي الآخرين كأطباء العيون والجراحين وأطباء الأمراض النسائية والأطباء الممارسين الباطنيين وأطباء الباطنية الإختصاص التعامل مع النتائج بحذر وعدم اتخاذ قرارات علمية مهمة وسريعة اعتمادا فقط عليه !!!؟؟؟ وانما على نتائج التضبيط الذاني للسكر في الدم فهو الأصل و"التراكمي" يُشتق منه وتابع له. أما أسباب عدم دقته عندنا فهي كثيرة لا يسمح المجال لذكرها. مع التقديروفائق الإحترام

الهيموجلوبين المُسَكَّر أو الهيموجلوبين الجلايكوزيلي أ1س

بسبب وجود تغيير أو اختلاف كبير في تركيز سكر البلازما سواء بعد الصيام أو ساعتين بعد تناول الطعام عند الفرد الواحد فقد كانت وجهة النظر المُعتمدة لحد فترة قصيرة سابقة هي عدم إعتبار قياس تركيزّ الهيموجلوبين الجلايكوزيلي أ1س لوحده طريقة مثالية لتشخيص المرض السكري بسبب عدم وجود مقاييس عالمية متفق عليها لمستوياته وكذلك عدم وجود عتبات أكيدة وثابتة للمستويات التشخيصية للمرض السكري. إنَّ أغلب الأشخاص ممن لا تنطبق عليهم معايير تشخيص المرض السكري بإستعمال سكر الدم الصيامي ولكن يتم تشخيصهم بواسطة فحص تحمُّل 75 غرام سكر الفموي يُتوقع أنْ يكون مستوى الهيموجلوبين أ1س عندهم أقل من 7%. وعليه فإنّ قياس تركيز الهيموجلوبين الجلايكوزيلي أ1س قد يوفر وسيلة أخرى يمكن بها تأكيد أو نفي الإصابة بالمرض السكري سواء في حالة فحوصات المسح التفريسي العام أو تشخيص المرض السكري. إنَّ قيم الهيموجلوبين أ1س هي أقل عرضة للتباين والإختلاف من قيم سكر خضاب الدم الصيامي. ويمتاز هذا الفحص بإمكانية عمله في أي وقت من اليوم.

أما الجانب السلبي لهذا الإختبار فهو كونه مُكلف.

ميزات الهيموجلوبين أ1س على سكر الدم الصيامي:

1. يُعتبر الهيموجلوبين أ1س أكثر ملائمة للمريض بسبب عدم الحاجة الى الصيام.

2. تقترح الشواهد الى ثباتية أكبر للهيموجلوبين أ1س عند تحليله.

3. تذبذب أقل للهيموجلوبين أ1س خلال فترات الإجهاد والمرض.

سلبيات الهيموجلوبين أ1س:

1. الهيموجلوبين أ1س أكثر كلفة. إنَّ الكثير من مناطق العالم حتماً سوف لا تستطيع إستعمال الهيموجلوبين أ1س لكلفته العالية.

2. محدودية توفر هذا الفحص في بعض مناطق العالم النامي وعليه فإنَّ تبني إختبار الهيموجلوبين أ1س على نطاق واسع عالمياً كطريقة لتشخيص المرض السكري يحتاج الى عدة سنين أخرى.

3. عدم وجود ترابط كامل بين مستويات الهيموجلوبين أ1س ومعدل سكر الدم عند قسم من الأفراد.

4. إحتمال وجود فروقات في مستويات الهيموجلوبين أ1س عند مختلف الأجناس البشرية. وفي هذا الصدد لايزال بعض من الباحثين يعتبرون الهيموجلوبين أ1س كأدات تقييم وتشخيص هو غير دقيق.

5. ثمة شواهد عملية عندنا على عدم دقة هذا التحليل وإختلاف نتائجه بين مختبر وآخر وهذا يخلق هدر للأموال وتأثير سلبي على القرارات الطبية من ناحية التشخيص والتقييم وتحديد المعالجة.

6. بالإظافة الى ذلك قد يكون الهيموجلوبين أ1س غير دقيق عند المرضى ممن يُعانون من بعض أشكال فقر الدم ومراضيات الهيموجلوبين كفقر الدم الإنحلالي حيث تكون فيه نتائج الهيموجلوبين أ1س غير دقيقة بسب الإنخفاض الشديد في مستويات الهيموجلوبين. ففي مثل هذه الحالات فالتحول غير السويّ لكريات الدم الحمراء كما هو في حالة الحمل وفقر الدم الإنحلالي فإنَّ تشخيص المرض السكري يجب أن يعتمد على سكر الدم.

7. في حالة المرض السكري السريع التطور كما في حالة المرض السكري النمط 1 عند الأطفال, فإنَّ الهيموجلوبين أ1س قد لا يرتفع بدرجة مهمة بالرغم من كون المرض أصبح مشخَّصاً.

التوصيات الحديثة بشأن استخدام فحص الهيموجلوبين أ 1 س لتشخيص مرض السكري:

أ‌- يجب عدم إعتبار مستويات الهيموجلوبين أ 1 س كمعيار أولي لتشخيص المرض السكري.

ب‌- أنَّ الهيموجلوبين أ 1 س لا يُوصى بإستعماله لتشخيص المرض السكري النمط 1.

ت‌- أنَّ الهيموجلوبين أ 1 س لا يُوصى بإستعماله لتشخيص السكري الحملي.

الهيموجلوبين المُسَكّر أو الهيموجلوبين أ1س

إنّ الهيموجلوبين هو الصبغة الموجودة طبيعياً في داخل الأقراص الدموية الحمراء ووظيفتها هي نقل الأوكسجين. وفي الحالة السويَّة أي في الأشخاص غير المصابين بالمرض السكري تتحد ببطء مع سكر الدم وينتج عنهما نسبة معينة ومحدودة من هذه الصبغة ويسمى حينذاك بالهيموجلوبين المُسَكّر أو بالهيموجلوبين الجلايكوزيلي. ويُشكل الهيموجلوبين أ1س الجزء الأعظم. وعليه فالهيموجلوبين أ1س هو الأفضل الذي تمّ اختياره كمقياس حيث يُعتبر من أهم فحوصات البروتينات المتحدة مع السكر. أظهرت العديد من الدراسات أن الهيموجلوبين أ1س هو مؤشر متوسط السكر خلال الأسابيع إلى الأشهر السابقة. إنَّ متوسط عمر الكريات الحمراء (خلايا الدم الحمراء) التي تحتوي الهيموجلوبين يبلغ حوالي 120 يوما. تساهم كريات الدم الحمراء جميعها في تحديد مستوى الهيموجلوبين أ1س في أي وقت محدد ، من الوقت الأطول (120 يوما) إلى الوقت الأقل. ومع ذلك ، فإن الهيموجلوبين أ1س هو متوسط "مرجح" لمستويات السكر في الدم خلال الـ 120 يوما السابقة ، مما يعني أن مستويات السكر في الثلاثين يوما السابقة تسهم بشكل كبير في مستوى الهيموجلوبين أ1س مقارنة بمستويات السكر خلال 90 إلى 120 يوما قبل ذلك. هذا ما يفسر السبب في أن مستوى الهيموجلوبين أ1س يمكن أن يزيد أو ينقص بسرعة تتنايب مع حدوث تغييرات كبيرة في مستويات السكر وعليه لا يستغرق الأمر أكثر من 120 يوما للكشف عن تغيير ذي معنى سريريا في الهيموجلوبين أ1س بعد حدوث تغيير سريري ملموس في معدل السكر في الدم.

ففي الحالة السويَّة تتراوح نسبة هيموجلوبين أ1س في دم الإنسان غير المصاب بالمرض السكري بين 3.8%-5.5%. وأي ارتفاع في مستويات السكر في الدم كما هو الحال عند مرضى السكري سوف يؤدي إلى ارتفاع نسبة الهيموجلوبين الجلايكوزيلي إلى أعلى من هذه الحدود السويَّة. وعليه يُعتبر هذا الإختبار طريقة مناسبة لغرض تقييم معدل مستويات السكر خلال فترة طويلة تتراوح بين اثنين إلى ثلاثة أشهر سابقة وهي تتطابق مع عمر الأقراص الدموية الحمراء الحاوية على صبغة الهيموجلوبين والذي يقارب 120 يوم. والجدول رقم (1) يُساعد على كيفية معايرة معدلات سكر الدم مع مستويات الهيموجلوبين أ1س بطريقة مُبسطة. وفي كل الأحوال فإنَّ الشواهد تقترح بأنَّ الهيموجلوبين أ1س قد لا يقيس حقيقة الحالة السكرية المتمثلة بهذا الهيموجلوبين في الثلاثة أشهر التي تسبق الإختبار ولكنها تمثل الأيام الأخيرة من فترة عمر الأقراص الدمويَّة الحمراء. وقد تمَّ تقييس هذا الدور بصيغة حسابيَّة حيث تشير هذه الصيغة الى أنَّ معدل الحالة السكريَّة خلال الثلاثين يوماً قبل الإختبار تساهم بما يُقارب 50% من المستوى الناتج من الهيموجلوبين أ1س و25% من 30-60 يوماً وأنَّ 25% المتبقية تمثل 60-120 يوماً.

الجدول رقم 1: ترجمة نتائج فحص الهيموجلوبين أ1س الى القيم التقديرية لمتوسط السكر في الدم.

الهيموجلوبين المُسَكّر                                                      معدل سكر بلازما الدم

      Mm/l                                        Mg/dl

5.4 (4.2-6.7)                              97 (76-120)                                   5

7.0 (5.5-8.5)                              126 (100-152)                                6

8.6 (6.8-10.3)                           154 (123-185)                                  7

10.2 (8.1-12.1)                          183 (147-217)                                 8

11.8 (9.4-13.9)                          212 (170-149)                                 9

13.4 (10.7-15.7)                        240 (193-282)                                 10

14.9 (12.0-17.5)                        269 (217-314)                                 11

16.5 (13.3-19.3)                        289 (240-347)                                 12

دور قياس الهيموجلوبين أ 1‍‍‍س الساند والمكمل لنتائج التضبيط الذاتي

وهنا يجب التأكيد على أنَّ نتائج الإختبار الذاتي لسكر الدم قد تكون غير حاسمة بالنسبة للسيطرة السكريَّة. فمثال ذلك نأخذ المريض الذي يكون عنده الهيموجلوبين أ 1‍‍‍س هو قريب من الهدف مثل 6.7%. في هذه الحالة قد تبقى ثمة إختلافات في مستويات السكر. فكما هو معروف فإنَّ الهيموجلوبين أ 1‍‍‍س يعطي صورة عن معدل السكر خلال شهرين ونصف الى ثلاثة أشهر سابقة. وفي مستوى 6.7% يساهم سكر الدم بعد الطعام بثلثي معدل سكر الدم الذي يشكل الهيموجلوبين أ 1‍‍‍س. لذلك فإنَّ المريض الذي يكتفي بتحليل سكر الدم الصيامي فقط سوف لن يكون شاعراً بإحتمال إرتفاع سكر الدم بعد الطعام.

لماذا تعتبر نسبة الهيموجلوبين أ1س إلى السكر مهمة؟

كثيرا ما يُسأل عن العلاقة بين الهيموجلوبين أ1س ومستوى السكر في البلازما. يقوم الكثير من مرضى السكري الآن بمراقبة ذاتية لنسبة السكر في الدم في المنزل وقد يكون فهم العلاقة بين الهيموجلوبين أ1س والسكر مفيدا في تحديد السيطرة السكرية من يوم لأخر. وبالنسبة لمرضى السكري فإن مستوى الهيموجلوبين أ1س المثالي هو 48 مللي مول / مول (6.5٪) أو أقل.

المستوى المطلوب أو الهدف لهيموجلوبين أ1س كمؤشر للسيطرة على سكر الدم

بسبب الصلة الوثيقة بين نسبة الهيموجلوبين أ1س ومضاعفات المرض السكري على العين والكلية والأعصاب فقد إعْتَبَرَت أحدثُ الخطوط المُرْشِدَة" الدلائل الإرشادية " للكثير من الجهات العلمية الحَدَ الأعلى المطلوب يساوي أو يقِل عن 6.5%. إنَّ أفضل الوسائل لمراقبة السيطرة السكرية تتم بواسطة الإستعانة بكل من نتائج المراقبة الذاتية لفحص السكر التي أجريت من قبل المريض مع نتيجة فحص الهيموجلوبين أ1س أثناء تقييم المريض. وعليه فإنَّ إختبار الهيموجلوبين أ1س لا يُستعمل فقط لتقييم السيطرة السكرية خلال 2-3 الأشهر السابقة ولكن أيضاً لتقييم دقة جهاز فحص السكر (أو النتائج المُسجلة من قبل المريض) ومدى كفاية المراقبة الذاتيَّة للمريض. وهذا يقتضي الإستعانة بالجدول رقم (10) والذي يُبيَّن العلاقة التقريبيَّة بين مستويات الهيموجلوبين أ1س ومستويات متوسط سكر البلازما أي ترجمة نتائج فحص الهيموجلوبين أ1س الى القيم التقديرية لمتوسط السكر في الدم. ويوصى بإجراء إختبار الهيموجلوبين المُسَكّر أي هيموغلوبين أ1س مرتين أو ثلاث مرات في السنة كمعدل.

أسباب إنعدام الدقة في العلاقة بين هيموجلوبين أ1س وبين مستويات السكر في الدم

من الجدير بالذكر أنّ ثمة عدة عوامل قد تؤثر سلباً أو ايجاباً على المستوى الحقيقي للهيموجلوبين الجلايكوزيلي. وثمة أختلاف في نسب الهيموجلوبين الجلايكوزيلي حسب إختلاف أجناس البشر. إنَّ إحتمال عدم دقة طريقة هيموجلوبين أ1س يبقى وارداً بسبب عوامل فسيولوجيَّة ومختبريَّة مختلفة. وفيما يلي أهم هذه العوامل:

1. اختلاف طرق الإختبار المختبرية المتبعة حالياً وهذا يقتضي توحيدها وتقييسها بحيث تقلل من الفروق بينها إلى حد مقبول أو حتى إلى إلغائها تماماً. تأثُّر نتيجة إختبار الهيموجلوبين أ1س بحالة فقر الدم (الهيموجلوبين الكلي والراسب الدمويّ).

2. الاختلاف والتباين عند الشخص الواحد وبينه وبين الأشخاص ألآخرين. وفي هذا الصدد يجب الأخذ بنظر الاعتبار بأن قيمة الهيموجلوبين أ1س تمثل بصورة رئيسة معدل مستويات السكر في الشهر الأخير وبصورة أكثر تمثيلاً الإسبوعين الأخيرين (الأسبوعين الى الأربع أسابيع الأخيرة). ومما يؤكد هذه العلاقة هي نتائج دراسات أخرى والتي بيَّنت بأنّ قيمة الهيموجلوبين أ1س تمثل معدل مستويات السكر خلال المائة وعشرين يوم السابقة بينما تساهم آخر ثلاثين يوم منها بحوالي 50% من قيمته.

3. وجود تباين بين الأشخاص من ناحية عمر الأقراص الدموية التي تحدد عُمْر الهيموجلوبين أ1س ويُعزى ذلك إلى أسباب وراثية أو مكتسبة ونفس الشئ يقال بالنسبة لعملية اتحاد أو انفصال السكر عن الهيموجلوبين فهو الآخر قد يختلف من شخص إلى آخر.

4. إحتمال وجود متغيرات ولادية في الهيموجلوبين خصوصاً عندما نلاحظ نتائج الهيموجلوبين أ1س لا تتطابق مع نتائج التضبيط الذاتي لسكر الدم والحالة الإكلينيكية للمريض.

5. عدم توفر معلومات دقيقة عن الفروقات الإثنية فيما يتعلق بالتركيز الطبيعي لهيموجلوبين أ1س.

العوامل التي قد تؤثر على المستوى الحقيقي للهيموجلوبين الجلايكوزيلي

فيما يلي أهم الحالات التي قد نحصل معها عند إجراء هذا الإختبار على نتائج واطئة خطأً أي لا تنطبق مع المستوى الحقيقي:

1. فقر الدم وإنخفاض الراسب الدموي الناتج عن نقص عنصر الحديد.

2. فقر الدم بسبب تكسر كريات الدم الحمراء.

3. سمة فقر الدم المنجلي أو الثالاسيميا أو تكور كريات الدم الحمراء (سفيروسايتوسس).

4. تبلون الدم أي التسمم بجوهر البول بسبب عجز الكليتين.

5. عجز الكبد الشديد.

6. حالات النسبة العالية من الهيموجلوبين الجنيني.

7. جرع عالية من الأسبرين.

8. تركيز عالي من الكحول الاثيلي في الدم.

9. فرط ثلاثي الجليسرايد في الدم.

10. رفع الطحال.

وحتى بدون وجود هذه الحالات تبقى العلاقة بين هيموجلوبين أ1س وبين مستويات السكر في الدم غير دقيقة وأنَّ احتمال الخطأ ليس بالنادر. وكلما كان تركيز أقراص الدم الحمراء عالياً في مجرى الدم كلما كانت سكَّرة الهيموجلوبين أكثر.

إعلان إتفاق للمعايرة العالمية لقياس الهيموجلوبين أ1س

إستناداً إلى ما ورد أعلاه فإنَّ المعنيين بهذا الشأن على مستوى العالم قد اتفقوا على ضرورة وأهمية التوافق على طريقة موحدة لإختبار الهيموجلوبين أ1س في العالم أجمع. وفي كل الأحوال لا يوجد لحد فترة قصيرة سابقة اتفاق حول أفضل الطرق للتعبير بلغة مشتركة عالمياً عن الهيموجلوبين أ1س ولكن الجهات التخصصية العالمية قد توصلت مؤخراً إلى إصدار إعلان إتفاق للمعايرة العالمية لقياس الهيموجلوبين أ1س يتلخص بالفقرات التالية:

1. يجب معايرة نتائج قياس الهيموجلوبين أ1س عالمياً ويشمل هذا النظام المصدر ونتائج التقارير.

2. إعتبار النظام الجديد هو الأساس الوحيد الذي يُعتمد عليه في معايرة قياس الهيموجلوبين أ1س .

3. تُقرأ نتائج الهيموجلوبين أ1س بوحدات الإتحاد العالمي لطب الكيمياء والمختبر السريرية أي مليمول مول وكذلك الوحدات المُشتقة من البرنامج الوطني لمعايرة الجلايكوهيموجلوبين والتي تعتمد النسبة المئوية للهيموجلوبين أ1س في البلازما (%) مع إستعمال معادلة للربط بين الطريقتين.

4. إنَّ المستويات المُستهدفة للسيطرة السكرية في الخطوط السريرية المُرشدة يجب أن يُعبَّر عنها بوحدات مليمول مول وكنسبة مئوية وكذلك قيمة متوسط السكر المُشتق من الهيموجلوبين أ1س.

الخلاصة:

أولاً ، هناك علاقة يمكن التنبؤ بها جيدا بين الهيموجلوبين أ1س ومتوسط السكر. إن فهم هذه العلاقة يمكن أن يساعد مرضى السكري ومقدمي الرعاية الصحية لهم في تحديد الأهداف اليومية لـمتوسط السكر استنادا إلى أهداف الهيموجلوبين أ1س. ثانياً ، يجب استخدام مستوى السكر الصيامي بحذر كإجراء بديل لـمتوسط السكر. أخيرا ، من المهم أن نتذكر أن الهيموجلوبين أ1س هو متوسط مرجح لمستويات السكر خلال الأشهر الأربعة السابقة. ما لم تكن مستويات السكر لدى المريض مستقرة جدا شهر بعد شهر يكون من الضروري إجراء قياس ربع سنوي للهيموجلوبين أ1س لغرض ضمان بقاء السيطرة على نسبة السكر في الدم لدى المريض ضمن الحدود المستهدفة.

المشاهدات 1175   تاريخ الإضافة 2019/03/20   آخر تحديث 2019/12/05 - 09:34   رقم المحتوى 5622
أضف تقييم
أخبار مشابهة
تابعنا على
إحصائيات الزوار
اليوم 590 الشهر 4635 الكلي 10246477
الوقت الآن
الخميس 2019/12/5 توقيت بغداد
تصميم وتطوير