مرض السكري
الوقاية منه
الطرق العلاجية الحديثة
للسيطرة الشاملة عليه
طبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير عبدالله الأشبال
دكتوراه بالطب الباطني
اختصاصي قلبية - باطنية
استشاري الغدد الصم والسكري
باحث وخبير بالمرض السكري
كلية طب المستنصرية - بغداد - العراق
العيادة الخاصة: المركز الإستشاري التخصصي العلمي للسكري
بغداد-الحارثية-شارع الكندي-عمارة الكروان
آخر المواضيع
المحاضرة السادسة الجزء الأول والثاني والثالث من محاضرات موسوعة السكري للأشبال شروط ومواصفات العمل الطبي في مجال المرض السكري وعلاقة أطباء المؤسسات الأكاديمية والصحية والقطاع الخاص بشركات صناعة الدواء مواصفات الممارسة الطبيبة الإنسانية والعلمية الجيدة مقارنة بعكسها تناول مكملات الكالسيوم ومخاطرها على القلب والأوعية الدموية تناول مكملات الكالسيوم ومخاطرها على القلب والأوعية الدموية: قلق متزايد مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (الإنشحام الكبدي) والتهاب الكبد الدهني غیر الكحولي: علاقته مع مرض السكري والمتناظرة الأیضیة وأمراض القلب والأوعیة الدمویة وأهمیة تخفیض الوزن وزیادة النشاط الجسمي نمط الحياة الصحي كوقاية وعلاج غير دوائي لمرضى السكري النمط 2- المحاضرة السابعة من محاضرات موسوعة السكري – الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال النقص النسبي لإفراز الإنسولين كأحد عوامل منشأ السكري النمط 2 - المحاضرة السادسة- الجزء الأول- الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال  الخلل في إفراز هرمون الجلوكاكون كأحد اسباب منشأ السكري النمط 2 - المحاضرة السادسة-الجزء الثالث مقاومة الإنسولين كأحد عوامل منشأ وتطورالمرض السكري النمط 2 - المحاضرة السادسة الجزء الثاني  - الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير الأشبال أعراضُ المرض السكري النمط 2 وعلاماتُه ومساره البداية البطيئة للمرض السكري النمط الثاني وتَصاعدية شدته وضرورة المعالجة عاجلاً أو آجلاً بالإنسولين الأعراض الجانبية الخطرة والفعل المشكوك به لأدوية مُثبِّطات الأنزيم بروتين ببتايديز ببتديل الثنائي النشاط الجسمي وأهميته للصحة أهم الأفكار أو المُعتقدات الخاطئة التي تؤثر سلباً على السيطرة السكرية عند مرضى السكري وكيفية التعامل معها
مرض الكبد الدهني غير الكحولي (الإنشحام الكبدي) والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي : علاقتها مع مرض السكري والمتناظرة الأيضية وأمراض القلب والأوعية الدموية وأهمية تخفيض الوزن وزيادة النشاط الجسمي
مرض الكبد الدهني غير الكحولي (الإنشحام الكبدي) والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي : علاقتها مع مرض السكري والمتناظرة الأيضية وأمراض القلب والأوعية الدموية وأهمية تخفيض الوزن وزيادة النشاط الجسمي
أنا مصاب بالسكري
أضيف بواسطة alashbal

مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (الإنشحام الكبدي) والتهاب الكبد الدهني غیر الكحولي: علاقتها مع مرض السكري والمتناظرة الأیضیة وأمارض القلب والأوعیة الدمویة وأهمیة تخفیض الوزن وزیادة النشاط الجسمي

الطبیب الإستشاري الأستاذ مؤلف موسوعة المرض السكري

عبدالأمیرعبدﷲالأشبال

دكتوراه بالطب الباطني أستاذ وباحث وخبیر بالمرض السكري والأمراض المرتبطة بھا

العنوان: الحارثیة- شارع الكندي- عمارة النور - مجاور مطعم ستي سنتر- طابق ارضيتلفون مكتب العیادة  ارضي : 5433747;  موبایل المكتب : 07818308712

مقدمة:

مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ " ( Nonalcoholic fatty liver disease[ NAFLD] ) أو الإنشحام الكبدي (الصورة رقم 1) هو حالة اكلینیكیة نسیجیة مرضیة مع میازت نسیجیة تشبه تلف الكبد الناجم عن الكحول ویمتاز بإنشحام كبدي ٕوٕإلتهاب فصّيّ وٕانتفاخ خلوي كبدي. ویعد مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ " من أمارض الكبد الشائعة.

الصورة رقم 1: مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْْدْ " أو الإنشحام الكبدي

وبحكم التعریف فإنَّ  هذا المرض یحدث في المرضى الذین یعانون من تاریخ ضئیل أو معدوم من استهلاك الكحول. وُُیعرَّ ف فسلجیاً بأنَّ ه تجمع الشحوم في الكبد بما یزید على 10-5 % من وزنه عند الأناس الذین یتناولون أقل من 14 وحدة من الكحول  في الإسبوع وبدون شواهد على وجود التهاب فایروسي أو سمّيّ بمادة كیمیائیة أو مرض تمانعي ذاتي. وهو یشمل مجموعة نسیجیة تتاروح بین تاركم الدهون في خلایا الكبد وبدون أْنْ یصاحبه التهاب أو تلیف (تشحم الكبد البسیط) الى تشحمالكبد مع عنصر التهاب الكبد الدهني الذي قد یكون أو لا یكون مرتبط بتلیف. وتعرف الحالة الأخیرة بالتهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش) (Nonalcoholic steatohepatitis [NASH ]) والتي قد تتطور إلى تلیف الكبد عند ما یقارب 20 بالمئة من المرضى. وُیعرف حالیاً ناش بكونه السبب الرئیسي لتلیف الكبد المجهول السبب  (Cryptogenic cirrhosis). وكل منهما یعتبر عامل مهم من أسباب المتلازمة الأیضیة وأحد عناصرها. وثمة مؤشارت الى أنَّ  تلیُّ ف الكبد بسبب مرض الكبد الدهني غیر الكحولي قد یرتبط مع سرطان الخلایا الكبدیة.

ُیُشخَّص إلتهاب الكبد الإنشحامي بواسطة خزعة "خُطَْیْفة" الكبد أي أخذ عینة حیَّ ة منه وُُیقسم الى غیر موجود ومحتمل وأكید. إضافة الى مقاومة الإنسولین فإنَّ  الوطأة التأكسدیة تعدُّ  عامل مهم ُیُساهم في تلف الكبد عند مرضى إلتهاب الكبد الإنشحامي.

أنَّ  هذه الحالة تتارفق بقوة مع المتناظرة الأیضیة أو المتلازمة الإستقلابیة أو متلازمة مقاومة

(Metabolic syndrome or Insulin  resistance syndrome) الإنسولین أو متلازمة أكس

(http://goo.gl/VM4ewB)

والكثیر یعتقد بأنَّ  لها علاقة بمقاومة الكبد لفعل الإنسولین ٕوٕإضطارب الدهون الأیضي (إرتفاع ثلاثي الجلیسارید ٕوٕإنخفاض مستویات كولسترول البروتین الدهني عالي الكثافة). علماً بأنَّ  البدانة تتارفق بقوة مع تاركم الشحوم في الكبد وانَّ  السمنة المكتسبة تزید من الدهون في أنسجة الكبد بغض النظر عن الخلفیة الجینیة. والسمنة تُزید من تولید الدهون وتتارفق مع مقاومة الإنسولین. ولا یوجد لحد الآن معالجة ناجعة لهذا المرض. یرتبط هذا المرض بوضوح مع مقاومة الإنسولین ومظاهر المتناظرة الأیضیة كالبدانة وفرط ثلاثي الجلیسارید والمرض السكري النمط الثاني.

إنَّ سبب مرض الكبد الدهني غیر الكحولي غیر واضح  تماما. النظریة الأكثر تأییدا هي دور مقاومة الانسولین باعتباره الآلیة الرئیسیة التي تؤدي إلى تشحم الكبد وربما أیضا لالتهاب الكبد الدهني. ویقترح آخرون أن الضربة الثانیة أو التلف الإضافي المؤكسد هو أمر ضروري لإظهار حالة التهاب الكبد الدهني. وثمة من یقترح بأنَّ  الحدید في الكبد أو اللبتین أو نقص مضادات الأكسدة والبكتیریا المعویة كلها تشكل ضغوطات مؤكسدة محتملة.

أسباب تراكم الدهون الثلاثیة :

التشحم الكبدي هو مظهر من مظاهر التاركم المفرط للدهون الثلاثیة في الكبد. ویمكن أن یحدث هذا من  تجمع مفرط للأحماض الدهنیة الحرة (FFA) والذي مصدره الأنسجة الدهنیة أو من تقلص تصدیر الكبد للأحماض الدهنیة الحرة (بسبب إنخفاض انخفاض تولیف (أي صنع) أو إفارز البروتین الدهني المنخفض الكثافة جداً [VLDL])، أو من ضعف بیتا أكسدة بیتا للأحماض الدهنیة الحرة . المصادر الرئیسیة للدهون الثلاثیة هي من الأحماض الدهنیة المخزنة في االأنسجة الدهنیة أوالأحماض الدهنیة حدیثة الصنع داخل الكبد عن طریق  عملیة تكون الدهون.

مقاومة الانسولین

لمقاومة الأنسولین دوار رئیسیا في تطور تشحم الكبد ویحتمل أن یكون أیضاً سبب لإلتهاب الكبد الدهني. السمنة ومرض السكري النمط الثاني والحالات المرتبطة بمقاومة الأنسولین كثیار ما تلاحظ عند المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (NAFLD). كما لوحظ وجود مقاومة الأنسولین عند المرضى الذین یعانون من التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش) والذین لا یعانون من السمنة المفرطة وأولئك الذین لدیهم تحمل طبیعي للسكر. وعلى الرغم من العلاقة القویة مع مقاومة الأنسولین فلیس كل المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي  ُیُعانون أیضاً من مقاومة الإنسولین. وهذا یشیر إلى أن مرض الكبد الدهني غیر الكحولي قد یكون متلازمة غیر متجانسة تتضمن  أكثر من سبب أو واحد. ودور الأساس الجیني أي الوارثي بقي غیر واضح.

إنَّ  الزیادة في الأنسجة الشحمیة في الأحشاء (سمنة البطن أو الكرش) وزیادة الشحوم في الكبد تتناسب مع زیادة إعادة تخلیق السكر وزیادة مستویات الأحماض الدهنیة الُحُرَّ ة ومقاومة الإنسولین. وقد لوحظ بأنَّ  شحوم الأحشاء تتارفق مع تلیف والتهاب الكبد عند المرضى الذین ُیُعانون من التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي بغض النظر عن وجود مقاومة الإنسولین وقد ُیُحتمل أْنْ یكون هذا التأثیر بسبب الإنترلوكین-6 (6-Interleukin).

إنَّ  مقاومة فعل الإنسولین تنتج بتغییارت مهمة في أیضیة الدهون. وتشمل هذه التغییارت زیادة تحلُّ ل الدهون المحیطیة وزیادة تولیف أو تصنیع ثلاثي  الجلیسارید وزیادة سحب الكبد للأحماض الدهنیة. وكل من هذه التغییارت یؤدي الى تجمُّ  ع أو تاركم ثلاثي الجلیسارید داخل خلایا الكبد الأمر الذي یؤدي بدوره الى التحول من أكسدة بیتا للكربرهیدارت الى أكسدة بیتا للأحماض الدهنیة الحرة. إنَّ  الأحماض الدهنیة الحرة تساعد على زیادة تلف الكبد من خلال زیادة عملیة الأكسدة (زیاد تكون جزیئات الأوكسجین الحرة) وحتى تلیف الكبد. إنَّ  بیروكسیدة الدهون والأنواع الجذریة الحرة للأكسجین یمكن أن تستنفد الانزیمات المضادة للأكسدة مثل الجلوتاثیون وفیتامین E وبیتا كاروتین وفیتامین C(Glutathione, vitamin E, beta-carotene, and vitamin C) مما یجعل الكبد عرضة لتلف الأكسدة بالأنواع الجذریة الحرة للأكسجین . كما أنَّ  زیادة الحدید في الكبد قد یكون أیضا لها دور في تطور التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش). كما أنَّ  هرمون اللبتین هو الببتید الذي ُیُنتج بشكل رئیسي في الأنسجة الدهنیة. ویرتبط غیاب اللیبتین وعلى نطاق واسع مع السمنة عند الفئارن والبشر. وقد یساهم اللبتین بتطور تلیف الكبد في حالة التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش).

كما أنَّ  هرمون الأدیبونكتین والذي یفرز بشكل خاص من قبل الأنسجة الدهنیة قد یكون له آثار مفیدة على التمثیل الغذائي للدهون  وُیُعزِّز كل من إزالة  دهون البلازما وعلى أكسدة بیتا للأحماض الدهنیة في العضلات. كما أن له تأثیارت مباشرة مضادة للالتهابات وقمع إنتاج عامل نخر الورم من نوع الفا في الكبد. وأظهر أحد التقاریر أنَّ  انخفاض مستویات ادیبونیكتین في مصل الدم له ارتباط مع وجودمرض الكبد الدهني غیر الكحولي ومع التلیف الكبدي وشدة المتلازمة الأیضیة. أما بالنسبة لهرمون الرزیستین وهو أیضاً بروتین مُشتق من الدهون فهو الآخر قد یكون له دور فسیولوجي هام في تطویر مقاومة الأنسولین.

المیكروبات المعویة هي الآخرى قد تكون مصدر محتمل للتلف التأكسدي للكبد. ففي تقریر واحد في هذا الصدد  لوحظ بشكل ملحوظ زیادة في نمو البكتریا المعویة  في كثیر من الأحیان عند المرضى الذین یعانون من التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش) مقارنة مع الأشخاص غیر المصابین بهذه الحالة. وذكر تقریر آخر زیادة نفاذیة الأمعاء عند المرضى الذین یعانون من  مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (NAFLD) وقد یكون هذا مرتبطا بالنمو الازئد للبكتریا في الأمعاء الدقیقة. إنَّ  توقف التنفس الإنسدادي أثناء النوم قد یكون له دور في إحداث مرض الكبد الدهني غیر الكحولي.

قیاس درجة نشاط مرض الكبد الدهني غیر الكحولي :

طریقة واحدة للتمییز بین  مرض الكبد الدهني غیر الكحولي وبین التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي وهي الحصول على عینة من الكبد وحساب درجة نشاط (نا سْ) (NAS) مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (NAFLD activity score). إنَّ  مجموع الدرجات لخزعة معینة ولتاركم الشحوم هي (0 -3) والإلتهاب الفصّيّ للكبد هي (0-2) ولتضخم الكبد هي (0-2)، ولتلیف الكبد هي (0-4). وعندما یكون مجموع "ناس" أقل من 3 فهذا ُیُشیر الى حالة النفْلد ٕوٕإذا كان 3-4 فهو یتوافق مع التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي على الحافة ٕوٕإذا كانت الدرجات تساوي أو أكثر من 5 فهذا یتوافق مع التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي.

عوامل خطر الإصابة بمرض الكبد الدهني غیر الكحولي و التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي:

لقد تم التعرف على عدد من عوامل الخطر لتطور مرض الكبد عند المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي وأحد عوامل الخطر هذه والأكثر أهمیة هو الدلیل النسیجي المرضي حول التهاب الكبد. العوامل التي ترتبط مع تطور المرض أو التلیف المتقدم تشمل:

  • العمر الأقدم
  • مرض السكري
  • إرتفاع أنزیمات الكبد (Aminotransferases) الى أكثر من ضعفي الحد الأعلى الطبیعي
  • وجود انحطاط تضخمي مع مالوري زجاجي أو تلیف في خزعة الكبد
  • معامل كتلة الجسم (BMI) یساوي أو أكثر من 28
  • ارتفاع مؤشر السمنة الحشویة "الكرش" (visceral adiposity index) (الصورة رقم 2) والتي تأخذ بنظر الإعتبار محیط الخصر معامل كتلة الجسم والدهون الثلاثیة، ومستوى البروتین الدهني عالي الكثافة
  • ارتباط استهلاك القهوة مع انخفاض خطر الاصابة

الصورة رقم 2: سمنة الأحشاء أو سمنة البطن (الكرش)

المواتیة وأمارض القلب والأوعیة الدمویة:

أمراض القلب والأوعیة الدمویة هي السبب الأكثر شیوعا للوفاة بین الأشخاص المصابین بمرض الكبد الدهني غیر الكحولي وعلى الرغم من كون المرضى الذین یعانون من التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي هم في خطر متازید للموت المتعلق بالكبد مقارنة مع المرضى دون ناش.

المعالجة والنهج العام لمتابعة المریض

لقد تم التحقیق في علاجات متعددة لعلاج مرض الكبد الدهني غیر الكحولي (NAFLD). وفقدان الوزن هو العلاج الوحید المدعوم بأدلة معقولة تؤكد أنَّ ه مفید وآمن. وعلیه یوصي بإتباع النهج التالي من قبل المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْْدْ "والتهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش):

  • فقدان الوزن للمرضى الذین یعانون من زیادة الوزن أو السمنة: إنَّ فقدان الوزن وزیادة النشاط البدني یمكن أن یؤدیا إلى تحسُّ ن مستدام في انزیمات الكبد وفسلجة أنسجة الكبد ،ومستویات الأنسولین في الدم ونوعیة نمط الحیاة لدى المرضى الذین یعانون مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ ". ویوصي بفقدان الوزن لجمیع المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ " والذین یعانون من زیادة الوزن أو السمنة. ثمة خیاارت لتعزیز فقدان الوزن وتشمل تعدیل نمط الحیاة وبالنسبة للمرضى الذین هم مرشحین أو مؤهلین للجارحة كعلاج للبدانة. وهدف معقول للكثیر من المرضى هو أن تفقد 5,0-1 كغ / الأسبوع (1 -2 رطل / الأسبوع).
  • التلقیح ضد التهاب الكبد A و B یجب أن یعطى للمرضى ممن لا توجد عندهم أدلة مصلیة للحصانة. كما تشمل لقاحات إضافیة یُوصى بها أیضاً للمرضى الذین یعانون من أمارض الكبد المزمنة كالتطعیم ضد الالتهاب الرئوي والتطعیمات القیاسیة الموصى بها لعموم الناس (على سبیل المثال جرع تعزیزیة ضد الانفلوناز والدفتیریا والكزاز).
  • المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْْدْ " هم في خطر متازید للإصابة بأمارض القلب والأوعیة الدمویة وغالبا ما تكون عندهم عوامل خطر الاصابة بأمارض القلب والأوعیة الدمویة متعددة. وتشمل معالجة المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ " تحقیق سیطرة أمثل على مستویات السكر في الدم لمن یعانون من مرض السكري وكذلك علاج الدهون. وقد تبین أن تناول أحد أدویة الستاتین المخفضة للدهون تكون آمنة للمرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ".
  • يُقترح على المرضى الذین یعانون من مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ " أنْ یتجنبوا كل استهلاك للكحول. ویرتبط استخدام الكحول بكمیات كبیرة مع تطور مرض الكبد الدهني غیر الكحولي "نَفلْدْ ". إنَّ كون إستهلاك سواء كمیة خفیفة الى معتدلة من الكحول هو مضر بقي أمُرُ غیر واضح ومحسوم.

العلاجات الدوائیة

قد تمَّت  دارسة الأدوية لعلاج مجموعة فرعیة من المرضى الذین یعانون من التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش). ومع ذلك، فإن معظم الدارسات كانت قصیرة جدا لتحدید التأثیر على النتائج السریریة المهمة المتعلقة التي تركز بصحة المریض (على سبیل المثال توقف أو تحسَّن تلیف الكبد) بدلا من التأثیارت على  النتائج البدیلة مثل مستویات أنزیمات الكبد أو الحالة النسیجیة والتي في كثیر من الأحیان تكون نتائجها متضاربة. ونتیجة لذلك لا ُیُقترح استخدام الأدویة (على سبیل المثال فیتامین E ودواء بیوجلیتازون) فقط لعلاج التهاب الكبد الدهني غیر الكحولي (ناش).

وقد لُوحظ بأنَّ  الطرق العلاجیة الهادفة إلى تخفیض الشحوم في الكبد تساعد في ذات الوقت على تحسین لمحة عوامل خطر الأمارض القلبیة الوعائیة (مرض نقص الترویة القلبیة). فالتدخلات العلاجیة لتغییر طرز أو أسلوب الحیاة وما ینتج عنها من إنخفاض في الوزن وكذلك إستعمال أدویة علاج المرض السكري النمط الثاني وبالذات دواء المتفورمين . لقد بیَّنت الدارسات أنَّ إستعمال المتفورمین یُحسِّن من فسلجة الكبد ومستویات الأنزیم ألانین أمینوترانسفیریز في خضاب الدم عند 30 % من حالات إلتهاب الكبد التشمعي غیر الكحولي والتي تترافق بقوة مع مقاومة الإنسولین. وفي دارسة لیْدْ أمكن الحصول على نتائج مماثلة عند إستعمال المتفورمین سویَّة مع دواء اللیراجلوتاید. وكذلك أحد أدوية مجموعة الثایوزولي دندیون (TZD), والذي یتارفق مع زیادة في الوزن, قد تارفق معها إنخفاض الشحوم في الكبد وتحسن حساسیة الكبد للإنسولین. إضافة إلى ما تقترحه هذه الدارسات من أنَّ وجود عوامل خطر أمراض القلب الوعائیة لاسیَّ ما إنخفاض مستوىالكولسترول عالي الكثافة (الكولسترول الحمید) وفرط ثلاثي الجلیسیرید لهما صلة وثیقة بكمیة الشحوم في الكبد. وقد بیَّنت دارسات مقارنة بالدواء الكاذب أنَّ  فیتامین إي (Vit E) ولیس دواء البایوجلیتازون له مفعول في معالجة إلتهاب الكبد الإنشحامي عند البالغین من مرضى السكري. وبالرغم من دارسة أدویة متعددة لعلاج مرض الكبد الدهني غیر الكحولي كان فقدان الوزن هو العلاج الوحید مع أدلة كافیة تشیر الى أنَّ تخفیض الوزن هو علاج مفیدة وآمن. أورلیستات (Orlistat) یمكن استخدامه للمساعدة على فقدان الوزن عند المرضى الذین یفشلون في تحقیق هدف فقدان الوزن من خلال اتباع نظام غذائي وممارسة التمارین الریاضیة وحدها.

المشاهدات 51   تاريخ الإضافة 2016/05/30   آخر تحديث 2018/10/09 - 20:50   رقم المحتوى 3877
أضف تقييم
أخبار مشابهة
تابعنا على
إحصائيات الزوار
اليوم 101 الشهر 2446 الكلي 10001003
الوقت الآن
الثلاثاء 2018/10/16 توقيت بغداد
تصميم وتطوير